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齐鲁医院举行优秀病历评比活动-山东大学新闻网

发布时间:2019-11-13 20:41:54

  [本站讯]近日,齐鲁医院举行优秀病例评比活动,来自内科专业的许仁和教授、徐从高教授和来自外科专业的孙靖中教授、徐克森教授,应邀对最终筛选出的68份参评病历进行现场评价,分别评出了一、二、三等奖,共优秀病历10份。医院对病历书写质量优秀的病区及个人予以表彰。   病历质量是医院医疗质量、医疗水平的具体体现,也是医院综合实力的展现。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。医务处对此项工作高度重视,成立了由质控科为主导的专项领导小组,要求各临床病区推荐至少1份优秀归档病历。先由科主任、护士长、病区质控员进行初审,再由质控科进行二次评审,最后由医务处组织专家进行优秀病历评选。活动最终评选出一等奖两份,分别来自东二(急诊监护)病区和F6C(乳腺外科)病区,二等奖3份,分别来自中心六(血液内科)病区、新生儿(小儿内科)病区和F7B(骨外科一)病区,三等奖5份,分别来自RICU(呼吸监护)病区、西三(呼吸内科二)病区、综合二(皮肤科)病区、F13C(耳鼻喉科一)病区和F8C(心外科)病区。   此次评出的优秀病历格式规范,语言通顺。入院记录的主诉凝练,现病史对发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料书写全面,条理清楚。首次病程记录的病例特点语言简明扼要,鉴别诊断重点突出、有据可依,诊疗计划完整、合理、可行,日常病程记录全面、及时、准确。合理检查,合理用药,临床思路清晰,逻辑性强,出院记录中入院情况及住院诊疗经过具体详细、重点突出,出院医嘱实际、具体、完整,充分体现了齐鲁医院医师的医疗水平和高度的责任感。同时,评审专家认为目前齐鲁医院病历书写是存在不足和缺陷的。第一,过度依赖病历书写模板,复制拷贝现象严重。第二,对新版《病历书写基本规范》的新要求执行力度不够。第三,诊断方面主次不分,顺序颠倒,有的诊断不全,不规范。第四,存在抗生素应用不合理现象。   此次活动的开展,有利于各病区对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析,针对存在的问题和薄弱环节,及时改进,以评促建,进一步提高临床病历书写质量,建立病历质量管理长效机制。 \ \

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